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中之道企业管理谘询

Contract Review

理賠調查

我們是一家專業的保險理賠調查公司,專注於協助保險公司在保險理賠方面提供專業性的調查服務

由長期從事保險調查的資深專業人士組成,完善的信息調查網絡和高效率的服務系統;與國內各地的社保、醫療等政府主管機構和執法部門建立長期密切的聯繫和良好的合作關係,確保調查及時準確有效。公司總部設在廣東省深圳市,經過數年發展現已在香港、廣州、南京、濟南、成都等地設立分支機構,自有調查網絡遍布全國32個省市自治區,全國主要城市均設有調查員,與醫院、疾控中心、衛生局、體檢中心、社保局等有密切聯繫,擁有廣泛的人脈關係網絡,可承接全國范圍內的理賠調查業務,公司現已與多家保險公司開展了長期的理賠調查合作關係,我們的專業調查服務已獲得合作夥伴的高度評價。

調查類型

我們目前主要從事涉及的保險調查主要有以下幾個方面

現場查勘

02

公安及相關部門走訪

04

欺詐案件調查

06

驗傷核實

01

醫療案件

03

人意險及雇主責任險核查

05

調查渠道及方法

調查渠道及方法我們向中國內地及香港、台灣以及其他國家的專業財產及人壽保險公司提供保險調查服務。我們應保險公司的要求,派出受過良好訓練的調查人員處理責任保險案件,評估各種賠償要求是否有欺詐可能,確定責任賠償案件的事實。我們的案件調查主要有以下幾個方面組成:

現場勘察、繪圖、拍照(針對不同案件要求)

02

04

秘密調查

案件的分析

01

關鍵人員走訪, 線索及證據的蒐集

03

人意險及雇主責任險核查

05

我們擁有優秀的保險欺詐調查人員和廣闊的信息渠道,調查人員了解各種案件當事人的心態及可能採取的欺詐手段,獲取證據的經驗十分豐富,並熟悉有關的保險法規、條款。

調查網路

除我們員工實地調查取證外我們同時也會通過一些網絡/渠道來獲取相關信息, 我們獲取資料的渠道主要包括

公安局、交警隊及其他政府機關

02

04

媒體、網絡報導以及其他網絡信息

醫療機構

01

背景調查

03

服務客戶

目前為止已經和多家保險公司建立了長期良好的合作關係,包括國內客戶和外資保險公司等。

Image by Scott Graham

服務流程

1.確認接受案件

雙方交接案件資料和信息

2.分析案件,確定調查方案和費用

梳理案件信息,首先對已知的信息資料進行客觀,全面,透徹的分析,找到案件的問題與疑點,從而確定正確的調查方向和調查重點,設計調查形式與方法,制定調查計劃和方案,達到調查工作快速,高效,準確的目地與要求,確認案件費用

3.安排資源和人員,制定時間表

按照調查方案,根據就近原則安排調查人員

4.開展實地調查

利用自有的調查網絡和人脈關係網絡,到相關機構調查取證,包括但不限於醫院,疾控中心,衛生局,體檢中心,社保局等d.

5.撰寫報告

所有案例都要在最終報告前與團隊進行分析和討論

調查實施

1
本次住院病歷複印
複印全套病歷
2
本次住院費用清單
打印所有清單
3
首次確診病理核查
核實病理診斷和流程
4
歷史住院記錄核查
複印全套病歷
5
歷史門診記錄核查
拍照或打印門診記錄
6
居住地附近醫院排查
10公里半徑醫院排查
7
戶籍地附近醫院排查
10公里半徑醫院排查
8
社保農保參保報銷記錄
拍照或打印
9
商業保險投保理賠記錄
截圖或者打印文件
10
相關人員走訪詢問核查
筆錄、拍照、錄音、錄像
11
網絡排查
多平台查詢、截圖證明

調查實施

1
本次住院病歷複印
複印全套病歷
2
本次住院費用清單
打印所有清單
3
首次確診病理核查
核實病理診斷和流程
4
歷史住院記錄核查
複印全套病歷
5
歷史門診記錄核查
拍照或打印門診記錄
6
居住地附近醫院排查
10公里半徑醫院排查
7
戶籍地附近醫院排查
10公里半徑醫院排查
8
社保農保參保報銷記錄
拍照或打印
9
商業保險投保理賠記錄
截圖或者打印文件
10
相關人員走訪詢問核查
筆錄、拍照、錄音、錄像
11
網絡排查
多平台查詢、截圖證明

對被保險人提供資料的真偽進行核實

  • 訪問診治醫師;查閱病歷記錄;核對病歷筆跡;詢問被保險人的診治情況、病史、健康狀況、發病過程

  • 查看病情檢驗的有關記錄,如化驗單、X光片、心電圖、B超等

  • 核對醫療費用的單據

  • 了解診治醫師、化驗或檢驗等相關醫務人員與被保險人的關係

  • 與被保險人提供的資料比對、核實,如有不相符或塗改、修改之外,應複印或拍照取證,複印件盡量加蓋醫院公章

調查過程的要求

我司獲取相關材料會注意時效性、權威性和真實性,全面、客觀地審查核實證明材料是否符合下列條件

  • 必須是客觀存在的事實材料

  • 必須是與案件相關聯的事實材料

  • 必須是法律容許的事實材料

  • 必須是通過合法途徑取證的事實材料

調查報告的撰寫

調查結束後,我司會撰寫並提交

《案件理賠調查報告》,主要記錄:

  • 被保險人信息

  • 調查簡要經過:包括調查時間、地點等

  • 醫療記錄:就診醫院、時間、病情、診斷記錄、費用、病史等

  • 附有關證明材料

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